top of page

OMUZ PROPRİOSEPSİYONU: Değerlendirme ve Rehabilitasyonu

ÖZET

Omuz eklemi hem mobilite hem de stabilitenin önemli olduğu kompleks bir eklemdir. Geniş bir eklem hareket sınırına sahiptir, aynı zamanda bu hareket sınırında distal eklemlerde düzgün hareketin oluşturulabilmesi için stabilizasyonun sağlaması gerekir. Dinamik stabilizasyonun sağlanmasında nöromusküler kontrol büyük önem taşımaktadır. Omuz eklemi mekanoreseptör açısından zengin bir eklemdir. Yaralanmaya bağlı bu reseptörlerin hassasiyeti azalır proprioseptif duyuda defisite neden olur. Proprioseptif duyudaki kayıp tekrar yaralanma riskini artırır. Bu duyunun geliştirilmesinde özellikle doğru mekaniğin sağlanması kritiktir. Doğru mekanik cerrahi yöntemler ve fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamaları ile sağlanabilir. Fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarında egzersiz eğitimi ön plandadır. Bu bölümde omuz ekleminde bulunan reseptörler, lokalizasyonlar, görevleri, yaralanmanın propioseptif duyu üzerine etkisi, değerlendirilmesi ve restorasyonu incelenecektir.

1-Omuz Ekleminde Proprioseptif Duyu

Nöromuskuler kontrol dinamik stabilizatörlerin şuuraltı aktivasyonu ile eklem hareketi ve yüklenmeye hazırlanması, cevabı ve eklem stabilitesinin devamlılığını amaçlar [1]. Bu nöromusküler kontrol mekanizması fonksiyonel hareketler sırasında kas aktivasyonunun koordinasyonu, omuz kaslarının koaktivasyonu (kuvvet çiftleri), kassal refleksler, kas tonusu ve sertliğinin düzenlenmesi ile sağlanır [1]. Bu sayede omuz çevresi kaslar humerus başının glenoid kavitede santralizasyonunu sağlayarak yüksek derecelerde mobilitesine izin verir. Bununla beraber eklem pozisyon hissi kas sertliği ve koordinasyonun sağlanmasında önemli bir katılımcıdır ve optimal performans için düzgün hareketin oluşturulmasıyla eklem yaralanma riskinin azaltılmasını sağlar [2]. Bu özellikle omuz fonksiyonlarında geniş eklem hareketinde stabilizasyonun sağlanmasında önemlidir. Nöromuskuler kontrolün sağlanmasında reseptörlerin önemli görevi vardır. Vücudumuzda Meissner ve Ruffini (tip I), Paccini ve Krause (tip II), Golgi tendon organi (tip II) ve serbest sinir sonlanmaları (tip IV) reseptörleri bulunmaktadır [3]. Omuz da ise Pacinian korpuskülleri, Ruffini sonlanmaları, golgi tendon organı ve kas iğciği mekanoreseptörleri tanımlanmıştır [4]. Vangness ve ark [4] insanlar üzerinde yapılan histolojik çalışmalarda glenohumeral ligament kompleksi üzerinde yavaş adapte olan Pacinian korpuskülleri ve Ruffini sonlanmalarının bulunduğunu göstermiştir. Aynı zamanda labrum ve subacromial bursada serbest sinir sonlanmaları yatağının olduğunu ancak mekanoreseptörlerin olmadığını bulmuştur. Tavşanlarda ise supraspinatus kas ve tendonunda tip IV-EX noreseptörlerin bulunduğu gösterilmiştir. Bu reseptörler nosiseptif uyarandan sorumludur ve afferent ağrı stimülasyonu ile yakından ilişkilidir. Ayrıca, bu reseptörlerin supraspinatus kasında infraspinatus kasından daha fazla olduğu gösterilmiştir) Kas iğciği eklem hareketinin orta rangelerinde eklem pozisyon hissinin primer sağlayıcılarındandır. Kapsuloligamentöz mekanoreseptörler (Örneğin Ruffini sonlanmaları, Pacinian korpuskülleri ve Golgi sonlanmaları) bu açılarda inaktiftir [6] ve bulundukları dokudaki deformasyonla uyarılırlar (7]. Birçok yazar bu reseptörlerin hareketin orta kısımlarından çok, bulundukları dokunun en çok gerildiği eklem hareketinin son kısımlarında stimüle olduğunu belirtmektedir [4]. Bu mekanizma omuz eklemi içinde geçerlidir. Janwantanakul ve ark. omuz eksternal rotasyonun son kısımları için bunu göstermiştir (B]. Eklem pozisyon hissinin, hareketin orta kısımlarında skapular kas aktivasyonu ile ilişkili olması bu esnada daha fazla kas iğciğinin eklem pozisyon hissi ile ilişki- olmasından kaynaklanabilir. Skapular kaslardaki bozukluk bu açılarda eklem pozisyon hissinin bozulmasına neden olduğu düşünülmektedir. Ancak hareketin sonlarında kapsuloligamentöz yapılardaki mekanoreseptörlerin aktifleşmesi skapular kaslardan gelen yanlış bilgiyi kompanse edebilmektedir (9].

2- Yaralanmanın Proprioseptif Duyu Üzerine Etkisi

Omuz ekleminin travmatik veya non-travmatik mekanizmalar ile stabilizatör yapılarının yaralanması sonucu mekanik instabilite oluşur. Bu mekanik defisit ve sensorimotor değişime ve fonksiyonel stabilite defisitine neden olur. Glenohumeral eklem kapsülü, glenohumeral ligamentler ve glenoid labrumun omuz eklemi stabilitesini ve nöromuskuler kontrolünü oluşturan sensorimotor sistem için proprioseptif bilgi sağlayan mekanoreseptörleri içerdiği daha önce belirtmişti. Buna bağlı olarak eklem yaralanması sadece mekanik sınırlayıcıların etkilemez aynı zamanda sensorimotor katkı ile dinamik stabiliteyi de etkiler. Birçok çalışmada omuz instabilitesi ile proprioseptif duyunun negatif etkilendiği gösterilmiştir [10]. Glenohumeral eklem instabilitesi olan hastalarda hem eklem pozisyon hissi hem de kinestezinin etkilendiği belirtilmiştir [10]. Bunun nedeni kapsüloligamentöz dokuların yaralanması ile mekanoreseptörlerin uyarılmasının azalması ile ilgili olduğu düşünülmektedir [10]. Glenohumeral instabilitelerde eklemde ki translasyonun artması, glenohumeral ve skapulotorasik eklemlerin hareketinde değişikliklere neden olur. Bu patolojide görülen proprioseptif duyudaki bozukluk asenkronize skapulotorasik hareketler, disfonksiyonel nöromusküler görevler veya her ikisi ile ilişkili olabilir [11]. Rotator kılıf patolojilerinde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Bir çalışmada kronik rotator kılıf patolojilerinde omuz elevasyonu sırasında proprioseptif duyunun azaldığı gösterilmiştir. En fazla bozukluğun skapular planda 100 derece elevasyonda yani sıkışma sendromunda ağrının en fazla olduğu açıda bulunmuştur [8]. Machner ve ark. evre 2 subakromial sıkışma sendromu olan hastalarda kinestezinin azaldığını göstermiş ve subakromial bursadaki defisitin hareket duyusu ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir [12]. Bununla beraber izole Infraspitus kas atrofisi olan sporcularda omuzda hem proprioseptif duyuda hem de kuvvette kaybın oluştuğu, mutlaka bu hastaların rehabilitasyonunda proprioseptif eğitimin verilmesi gerektiği belirtilmektedir (13). Ancak Maenhout ve ark. rotator kılıf tendinopatisi olan hastalarda izokinetik aletle yapılan kuvvet duyu testinde asemptomatik bireyler ile fark olmadığını göstermiştir (14]. Rotator kılıf patolojileri tendinopatiden tam kat yırtıklara kadar değişen farklı patolojileri içermektedir. Homojen gruplarda araştırma yapılmasının daha kesin sonuçlar vereceği düşünülmektedir. Osteoartriti olan hastalarda proprioseptif defisitin olduğu gösterilmiştir [15]. Cuomo ve ark bu defisitin omuz çevresi kasların aktivasyon seviyesinin azalmasına bağlamışlardır [15]. Aynı zamanda ağrı reseptörierinden gelen afferent uyanların artması proprioseptif afferentleri baskılayarak azalttığı düşünülmektedir. Donuk omuz probleminde de eklem pozisyon hissi farklılık göstermektedir. Özellikle eklem hareketinin orta kısmında eklem pozisyon hissi ile skapular kas aktivasyonu arasında bir ilişki olduğu bulunmuştur. Eklem pozisyon hissindeki bozulmanın kişilerin fonksiyonel düzeyi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (9]. Omuz dinamik stabilitesi baş üstü sporcularda çok önemlidir. Ancak bu sporcularda en sık mobilitede bozukluklar, omuz kas kuvvetinde değişiklikler ve proprioseptif defisit olduğu gösterilmiştir (16]. Ancak proprioseptif defisitin varlığı tartışmalıdır. Bazı yazarlar tekrarlı hareketlerin proprioseptif duyuyu geliş